著述开端：中华骨科杂志， 2023黑丝 少妇，43(2) : 136-142
作家：徐溢眀 翁习生
选录难过握住对改善全膝要津置换术后恶果、擢升患者术后赋闲度具有进击价值。跟着超前镇痛、提神性镇痛等镇痛理念的出现，围手术期全流程难过握住和多面貌镇痛已成为全膝要津置换术围手术期镇痛最进击的有打算。愚弄对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、阿片类等传统药物进行镇痛仍具有进击地位，同期以股神经防止、收肌管防止、要津周围多面貌药物搀杂液打针等为代表的种种局部防止镇痛恶确切确、不良响应较小，在全膝要津置换术后多面貌镇痛体系中的作用日益泄露。
全膝要津置换术（total knee arthroplasty，TKA）是最常见的骨科手术之一，是休养最后期膝要津疾病的模范术式。天然TKA的手术时间得到了长足的高出，但推敲标明术后患者赋闲率也只可达至80%把握，其中中到重度难过约占患者不赋闲原因的10%~34%[1]。术后难过不仅会延长入院时期、加多阿片类药物用量、减慢功能归附，况兼还会加多并发症发生率[2]。推敲发现仅有不到50%术后急性难过的患者会得到细腻的阻挡[3]，且术后出现慢性难过（难过越过3个月）的患者抑郁症发生率高达54%[4]。因此，细腻的难过握住能显耀促进TKA术后早期功能归附及提高患者赋闲度[5]。
传统的TKA术后镇痛休养包括阿片类药物、患者自控镇痛（患者自主阻挡的静脉阿片类药物打针系统）、硬膜外镇痛等，天然恶果笃定，关联词不良响应彰着，减慢患者功能熟习时期，无法得意临床需要[2]。20世纪末，随同加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念兴起，出现了多面貌镇痛（multimodal analgesia）见解。Kehlet和Dahl[6]指出，多面貌镇痛属于均衡镇痛，通过议论使器具有不同药理机制的镇痛药物产生重迭或协同恶果，从而减少单一药物的不良响应。镇痛时间的接续丰富和患者对镇痛条件的提高，使多面貌镇痛的推敲越来越受到宠爱[7]，并从术后镇痛缓缓向术前和术中提神性镇痛延迟，酿成了围手术期多面貌镇痛体系[2， 8]。Summers等[2]基于临床笔据回来了TKA围手术期多面貌镇痛体系中的不同表率，并给出了推选品级（表1）。本文从术前、术中庸术后三个阶段对连年来国表里TKA围手术期多面貌镇痛的主要表率进行分析，并对昔日发展趋势进行瞻望。
图片黑丝 少妇
一、术前提神性镇痛表率提神性镇痛是在超前镇痛的基础上产生。1983年，Woolf[9]通过基础推敲发现，脊髓背角神经元的感奋性升高可能导致核心神经系统对伤害性刺激的敏锐性增强，在不出现外周伤害性刺激时也可能感到难过，这种承诺被称为核心敏化，提神核心敏化较逆转核心敏化所需的镇痛药剂量小。基于上述发现他们提倡了超前镇痛的见解，强调在难过发生之前实施镇痛，以减少伤害性刺激的传入。2000年，Dionne[10]回来了关系超前镇痛的推敲，提倡提神性镇痛的见解，觉得在难过发生前使用镇痛药的原则应邻接于围手术期全程，而非单纯限于手术之前。通过提神性镇痛，能减少核心敏化的发生，从而改善TKA围手术期难过握住的恶果。当今国表里常用的提神性镇痛表率包括以下几种。
（一）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚又称扑热息痛，商品名有泰诺、百服咛、安佳热等，恒久以来被平日推选为TKA围手术期有用镇痛药物[2]。术前提神性口服用药不仅可收缩术后难过，还不错诽谤术后恶心、吐逆的发生率[11]。推敲标明口服1 000 mg对乙酰氨基酚可使50%的患者在术后4~6 h达到轻至中度难过缓解[12]。静脉剂型给药后15 min可达最大血药浓度，比较口服的45~75 min彰着加速，并在脑脊液中达到较高浓度[13]。静脉剂型起效更快的机制可能与聘用性作用于核心神经系统、减少脑内组织的环氧化酶水平关系[14]。关联词不当愚弄对乙酰氨基酚可能会导致严重肝毁伤，需要严格阻挡药物用量。好意思国毒物阻挡中心议论会制定的指南建议口服剂量最大为4 g/d[15]。因此，不建议有肝肾功特别、恒久酗酒患者愚弄对乙酰氨基酚，用药时间需幸免饮酒。关系对乙酰氨基酚在TKA术后镇痛中的愚弄，当今国内文件报说念较少。
（二）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）
NSAIDS包括环氧化酶-1（cyclooxygenase-1， COX-1）遏制剂和环氧化酶-2（COX-2）遏制剂两种，均可减少前哨腺素的生成而阐述镇痛作用[16]。已有多项推敲讲明NSAIDS可收缩TKA术后难过、减少阿片类药物用量，因此推选其当作多面貌镇痛有打算的核心用药[17]。COX-2主要存在于炎症区域或组织中，且受遏制时不会像COX-1引起消化说念溃疡出血、肾功能损害等不良响应。因此，聘用性COX-2遏制剂（塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布钠等）在临床平日愚弄。前瞻性推敲说明术后使用COX-2遏制剂较安危剂对TKA术后患者有更好的镇痛恶果[18，19]，即术前使用COX-2遏制剂可得到更好的镇痛恶果及更快的功能归附[20]。立地对照熟习讲明COX-2遏制剂不加多围手术期出血量，但对患者需要作念个体化评估。当今，对经过适合聘用的患者，NSAIDS被浓烈推选当作旧例镇痛用药。
（三）阿片类药物
1.口服长效阿片类药物：
与平日阿片类药物比较，控释剂型的长效药物可保管更安谧的血药浓度，具有更万古期的镇痛作用。Cheville等[21]比较了羟考酮控释剂与安危剂的恶果，推敲中遴选按需口服平日羟考酮当作赈济镇痛。松手发现控释剂可使术后难过彰着收缩，要津行为度和股四头肌肌力显耀加多，术后入院日平均裁减2.3 d。关联词长效阿片类药物具有恶心、便秘、肠说念功能重大、抑郁等不良响应，因此使用受到戒指[2]。
2.阿片类药物贴剂：
透皮贴剂一样不错完毕阿片类药物的安谧开释入血，可保合手更万古期的有用血药浓度。临床常用药物为芬太尼透皮贴剂。立地对照熟习自大，与安危剂比较，术前12 h使用芬太尼贴剂可诽谤TKA术后难过评分，减少静脉镇痛药用量，但推敲未评估呼吸遏制作用[22]。此外，芬太尼外用制剂在我国批准的适合证仅包括休养中到重度慢性难过，以及只可依靠阿片类药物休养的难摒除的难过，用于术后急性镇痛时需警惕超适合证用药风险[23]。
术前提神性镇痛表率对TKA围手术期镇痛具有进击意旨，关联词若是药物选用不当，不仅够不上理思的镇痛恶果，反而会出现药物不良响应。因此，需引诱患者具体情况，在关系指南、大家共鸣的基础上个性化遐想提神性镇痛有打算[24]。
二、术中提神性镇痛表率（一）要津周围多面貌药物搀杂液打针
要津周围多面貌药物搀杂液打针在临床实际中又称为'鸡尾酒'打针。由于操作便捷、恶确切确，比较各式神经防止时间对畅通神经的影响较少，要津周围多面貌药物搀杂液打针已成为TKA术中提神性镇痛的常用表率[2， 8]。Cheng等[25]通过立地对照熟习发现要津周围多面貌药物搀杂液打针对一期双侧TKA同期手术者也具有较好的镇痛作用。'鸡尾酒'打针液的构成因素、打针部位和打针时间分辩很大，经典配方常包括局部麻醉药、阿片类药物、皮质激素、NSAIDS等。外洋配方包括吗啡、罗哌卡因、酮咯酸、肾上腺素、皮质激素，其中吗啡的药效相对弱，常与其他药物议论愚弄；另外吗啡和罗哌卡因较其他3种因素的作用合手续时期短[26]。国内配方将酮咯酸换成了氟比洛芬酯。
1.局部麻醉药：
利多卡因、布比卡因等是钠离子通说念防止剂，打针到要津周围组织中后主要作用于丰富的游离神经末梢，遏制难过感受器，从而阐述镇痛作用[27]。关联词要津周围多点浸润打针局部麻醉药与安危剂恶果对比的立地对照熟习松手分辩。多半推敲讲明浸润打针可改善术后24 h内难过评分，减少阿片类药物的用量[28]。局部麻醉药半衰期较短，可能是影响镇痛恶果的原因之一。
为了治理这一问题，最近长效脂质体布比卡因被研发，该药可单独使用或与其他药物搀杂后再进行要津周围打针。但多半推敲发现其对TKA术后急性难过的阻挡恶果和减少阿片类药物用量的作用并不彰着[29，30，31]，因此不复古其旧例使用。
2.皮质激素：
av天堂电影网要津周围多面貌药物搀杂液打针配方中是否加用激素尚有争议[2]。表面上激素通过阐述抗炎作用收缩难过，可能影响伤口愈合。逼近分析均自大要津周围多面貌药物搀杂液打针中加用激素有笃定恶果。一项包括6项立地对照熟习的逼近分析标明，在要津周围多面貌药物搀杂液打针中添加曲安奈德（40~80 mg）、倍他米松（7 mg）、地塞米松（6.6 mg）或甲基泼尼松龙（40 mg）均能收缩TKA术后难过、加速功能归附、裁减入院时期，而感染和肌腱断裂等并发症发生率无显耀加多[32]。
3.NSAIDs：
酮咯酸等NSAIDs除可全身愚弄外，也可被用于要津周围多面貌药物搀杂液打针，潜在的不良响应包括血小板功能清贫和肾脏毒性。Kelley等[33]实施的立地对照熟习标明，在罗哌卡因和肾上腺素要津周围多面貌药物搀杂液打针中加入酮咯酸能显耀改善患者术后的难过评分。Spreng等[34]对比发现，要津腔内打针酮咯酸比较静脉愚弄可更好地收缩难过、改善功能及裁减入院时期。
4.阿片类药物：
吗啡等阿片类药物不错通过外周阿片受体阐述镇痛作用，因此也可被用于要津周围多面貌药物搀杂液打针[35]。关联词其在TKA术后镇痛的真确恶果尚不明晰，因为很少被单独用于打针[2]。一项针对要津镜手术的系统综述标明要津腔内使用吗啡与安危剂比较并莫得收缩术后难过[36]。而在TKA术中要津腔内打针吗啡的两项推敲得出了违犯松手：一项推敲觉得不错减少使用其他镇痛药[37]；而Miyamoto等[38]进行的一项立地对照熟习发现要津周围多面貌药物搀杂液打针中添加吗啡后只可幽微改善难过，却加多术后恶心的发生率。尽管具有这些不良响应，阿片类药物一经当今要津周围多面貌药物搀杂液打针中常用的添加药物[22，26]。
（二）要津腔内控释镇痛泵
要津腔内控释镇痛泵指接管药物输注泵将局部麻醉药合手续输注至要津内。其旨趣访佛患者自控镇痛，可收地方手续的给药镇痛，表面上可提供较要津周围多面貌药物搀杂液打针更好、更合手久的恶果，但相要津腔内置管脱出或引起感染的风险。两项立地对照熟习发现，使用布比卡因和罗哌卡因进行要津内局部浸润镇痛，与安危剂组比较在阿片类药物糜掷量、难过评分及功能归附方面莫得区别[39，40]，且使用罗哌卡因彰着升高切口感染风险。因此，当今不推选旧例使用该门径。
（三）硬膜外镇痛
TKA手术不错在硬膜外麻醉下完成，术中也不错经硬膜外阶梯输注阿片类药物和局部麻醉药到硬膜外过失，完毕安全、有用的围手术期镇痛。立地对照熟习自大硬膜外镇痛在TKA术后早期有较好的镇痛恶果，可诽谤阿片类药物糜掷量[41]。但阿片类药物输注至硬膜外常引起皮肤瘙痒症，而使用吗啡有发生迟发性呼吸遏制风险，现已很少推选使用[42]。
（四）全身愚弄皮质激素
皮质激素具有抗炎作用，能收缩炎症响应、诽谤C响应卵白和白细胞介素-6水平，从而收缩难过[43，44]。皮质激素还具有核心神经效应，能减少术后恶心、吐逆的发生。关联词愚弄皮质激素可能加多感染风险，因此在骨科手术中的愚弄尚存争议[45]。
已有多项Ⅰ级和Ⅱ级笔据评价TKA围手术期全身使用皮质激素的风险和获益[44，46]。尽管使用量和使用间隔时期均不疏导，但各项推敲均说明围手术期使用皮质激素可彰着收缩难过、减少镇痛药糜掷和阿片类药物关系不良响应，同期术后短期使用皮质激素的风险较低。但使用激素的种类、剂量实时期仍不解确。当今觉得，TKA围手术期使用皮质激素具有积极作用，但激素的种类、剂量、使用间隔等具体细节仍待真切推敲。
三、术后镇痛表率（一）股神经防止
股神经防止是TKA术后常用的难过阻挡表率之一，通过将局部麻醉药打针到股神经外侧区域，防止其嗅觉纤维散播区域。股神经防止具有较好的镇痛恶果，但常同期阻断畅通神经纤维，可能引起股四头肌无力，导致畅通迟缓，加多摔倒风险[47]。推敲说明TKA术后愚弄股神经防止额外有用[48]。近期的一项逼近分析纳入了10项立地对照推敲，发现TKA术后单次使用股神经防止的早期难过阻挡较患者自控镇痛更好且阿片类药物糜掷量更少[49]。
为了延长防止作用时期，出现了合手续股神经药物输注时间，即通过在股神经区域置管合手续给药，但立地对照熟习发现其恶果与旧例股神经防止比较无显耀分辩[50]。当今觉得，股神经防止和合手续股神经药物输注均能得到细腻的镇痛恶果，但一样需要仔细识别高风险患者和提前评估摔倒风险，以免发生并发症。
（二）坐骨神经防止
膝要津后方要津囊受坐骨神经主宰，是以坐骨神经防止被用作股神经防止的援救表率。立地对照熟习自大，股神经防止议论坐骨神经防止的TKA患者术后8 h阿片类药物糜掷量减少，但术后第1天要津功能较对照组显耀下落[51]。另一项推敲发现股神经防止辅以单次坐骨神经防止或合手续输注坐骨神经防止均可在TKA术后早期收缩难过和减少阿片类药物的糜掷，但合手续坐骨神经防止的恶果保管时期更长[52]。由于坐骨神经防止可能影响踝要津的背伸和跖屈，而TKA术中腓总神经毁伤可能导致访佛症状（发生率约为0.3%~4%），因此实际中需珍重辨别[53]。
（三）收肌管防止
收肌管内包含隐神经、主宰股四头肌内侧头的神经分支以及小的单纯嗅觉神经，均属于股神经的最后支，主要认真膝要津的嗅觉功能，故收肌管防止较股神经防止有一定的潜在上风。
立地对照熟习讲明收肌管防止与股神经防止镇痛恶果一致，但收肌管防止患者在术后6~8 h时其股四头肌的肌力更强[54]。两项立地对照熟习比较了收肌管防止与要津周围多面貌药物搀杂液打针的恶果，松手也不一致。其中一项熟习觉得两者无彰着分辩[55]；而另一项熟习则觉得收肌管防止患者难过评分更高，但手术时期彰着裁减[56]。对收肌管内一语气给药、终止给药和单次给药的收肌管防止恶果，有学者觉得莫得分辩[57]，也有学者觉得一语气给药恶果更好[58]。一项包含了9项立地对照推敲的逼近分析自大，收肌管防止与股神经防止在畅通痛、静息痛、阿片类药物用量、患者赋闲度等方面莫得彰着分辩，且股四头肌肌力和行为度主张优于股神经防止[59]。
（四）腘动脉与膝后要津囊过失防止
为幸免坐骨神经防止可能发生的踝要津功能失调，连年来一种新的时间——腘动脉与膝后要津囊过失防止缓缓发展起来。腘动脉与膝后要津囊过失防止主要作用于膝后要津囊来自坐骨神经的最后支。一项前瞻性对照推敲讲明腘动脉与膝后要津囊过失防止与收肌管防止比较有更好的术后镇痛恶果和行为距离[60]。但近期发表的立地对照推敲松手自大，腘动脉与膝后要津囊过失防止镇痛恶果有限，与收肌管防止引诱后恶果较好[61]。
（五）患者自控镇痛
患者自控镇痛常用于TKA术后的难过握住。由于使用患者自控镇痛时患者常产生恶心、呼吸遏制、便秘、尿潴留等不良响应，因此近来被缓缓从TKA术后多面貌镇痛和ERAS有打算中剔除[62]。近期的立地对照熟习比较了患者自控镇痛与要津周围多面貌药物搀杂液打针的恶果，发现两者在术后前两周功能归附情况访佛，但患者自控镇痛需使用止吐药的比例高，难过评分也彰着偏高[63]。当今，患者自控镇痛在TKA中的使用呈减少趋势，药物因素由单一阿片类药物向NSAIDS等其他药物窜改。
除传统的口服或外用镇痛药物等表率外，各式局部镇痛表率在TKA术后镇痛中阐述着进击作用。要津周围多面貌药物搀杂液打针兼具术中提神性镇痛和术后镇痛两种作用，种种局部防止时间镇痛恶果较好，但可能影响局部肌肉和神经功能，有的还需要协同使用以阐述最好恶果。传统的患者自控镇痛作用于全身，天然恶确切确，关联词不良响应较多，愚弄较为受限（表2）。
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四、镇痛新时间（一）周围神经刺激
周围神经刺激通过刺激大直径及遏制小直径神经纤维的难过信号传导以收缩难过。周围神经刺激属于侵入性操作，一般只适用于慢性难过。但跟着超声教会下细针穿刺时间的愚弄，周围神经刺激缓缓被引入TKA术后难过握住。Ilfeld等[64]在7例TKA术后患者中使用周围神经刺激，术后难过阻挡细腻，未影响膝要津行为。但操作流程中刺激导线断裂并留传在原位的发生率可达21%，因此周围神经刺激的践诺愚弄还需进一步推敲和窜改。
（二）局部冷疗
局部冷疗是一种传统疗法，即通过特定的建树对术后手术区域进行降温，旨在遏制炎症响应、促进血管收缩和镇痛。一项推敲发现TKA术后愚弄冷疗可减少失血、收缩难过、改善膝要津功能[65]。但该门径在TKA限度当今还莫得得到公认，尚需进一步不雅察推敲。
要而论之，跟着镇痛时间的高出和ERAS理念的普及，TKA手术的入院日接续裁减，为TKA门诊手术提供了可能，但也对难过握住提倡了更高的条件。涵盖围手术期全流程的多面貌镇痛有打算主要包括了术前愚弄NSAIDs、术中要津周围多面貌药物搀杂液打针、术后股神经防止和腘动脉与膝后要津囊过失防止等神经防止时间，并引诱NSAIDs不绝使用。虽已有较多的循证医学笔据，关联词种种笔据异质性较大，难以凯旋对比，还需进一步开展更大样本数的临床对照推敲来考证。
参考文件（略）
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